Gestion de cas : de quoi parle-t-on ?

L’acronyme MAIA, qui signifiait « maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer » dans le plan Alzheimer 2008-2012, veut maintenant dire « méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie »; la gestion de cas complexes, initialement celle des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer dans le plan Alzheimer 2008-2014, a été étendue à celle des personnes âgées en général dans le plan Maladies neurodégénératives 2014-2019. François Barrière, pilote de MAIA du Pays salonais (Salon-de-Provence) et ses collègues gestionnaires de cas des MAIA Paris-Sud et Auvergne, illustrent leur métier de gestion de situations complexes. « Un médecin traitant, relayé par un cabinet infirmier, a sollicité un accompagnement, du fait de difficultés dans la prise en soins de M. X, âgé de quatre-vingt-deux ans, et de l’état de fragilité émotionnelle de son épouse. Mme X. montre des signes importants d’épuisement et verbalise des difficultés à ne pas se montrer irritée. M. X est atteint d’une maladie neurodégénérative qui compromet son autonomie décisionnelle. Il présente des troubles de l’humeur et du comportement (déambulation et agressivité) et des problèmes d’autonomie dans certains actes essentiels de la vie (soins d’hygiène) et dans la majorité des activités domestiques. L’instabilité de ses problèmes de santé, les aides et les soins insuffisants (aucune aide professionnelle autre qu’un passage infirmier trois fois par semaine) et l’état d’épuisement de son épouse, qui n’est pas en mesure de mettre en place et de coordonner les réponses aux besoins, compromet le projet de maintien à domicile. » Que faire ? « L’évaluation multidimensionnelle fait émerger plusieurs problématiques dont certaines sont liées à l’aidant principal. Le plan de service individualisé est élaboré en concertation avec les professionnels. Il permet la conduite d’un programme personnalisé d’interventions centré sur les besoins de M. X et l’accompagnement de son aidant proche : mise en place d’un accueil de jour comme solution de répit pour Mme X ; sollicitation d’une équipe spécialisée Alzheimer à domicile (ESAD) ; renforcement des interventions infirmières ; orientation vers une consultation spécialisée à l’attention des aidants, vers une formation d’aide aux aidants, vers une plateforme de répit ; ouverture des droits pour la mise en place d’un service d’aide à domicile. La coordination demande une transmission d’information entre les différents acteurs. Le projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement prévoit que les professionnels des MAIA,s’ilsrestent tenus au secret professionnel, pourront toutefois « échanger des informations relatives à une même personne prise en charge : lorsqu’ils comptent parmi eux au moins un professionnel de santé, ils sont considérés comme constituant une équipe de soins.

Barrière F et al. Les aidants « familiers » et leur soutien à domicile. Soins Gérontol 2015 ; 115 : 21-23. Septembre-octobre 2015. www.em-consulte.com/article/1001309/article/les-aidants-%E2%80%9Cfamiliers%E2%80%9D-et-leur-soutien-a-domicile. Assemblée nationale. Projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement, adopté avec modifications en deuxième lecture. Version du 16 septembre 2016. www.assemblee-nationale.fr/14/ta/ta0581.asp (texte intégral). www.agevillagepro.com, 21 septembre 2015.