Le dispositif MAIA : l’amélioration de la transition ville-hôpital

Les allers retours des personnes âgées entre leur domicile et les établissements de soins et d’hébergement sont émaillés de nombreux obstacles, explique Valérie Bassi, pilote de MAIA (maisons pour l’autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer). L’amélioration de la transition entre l’hôpital et le domicile réduit le risque de réhospitalisation précoce des personnes âgées. Ces transitions sont parfois mal préparées et mal gérées. Il est donc nécessaire de travailler à différents niveaux : en amont des hospitalisations, pendant l’hospitalisation, après la sortie. L’organisation de la transition ville-hôpital exige une approche globale et un déploiement simultané de stratégies en milieu hospitalier et en soins de ville. Beaucoup d’hospitalisations et d’entrées en établissement d’hébergement ne sont pas justifiées : elles pallient le manque de solutions alternatives et de structures intermédiaires. Les dispositifs MAIA s’appuient sur les structures de coordination déjà existantes afin de les faire évoluer vers un mode d’organisation dit « intégré. » « Il ne s’agit pas de nouvelles structures, mais de dispositifs rassemblant l’ensemble des professionnels déjà existants sur un territoire donné, de tous les champs (sanitaire, social et médico-social) afin de créer un partenariat co-responsable du service rendu à la population sur le territoire ». Pour y parvenir, l’intégration repose sur trois principaux axes de travail : des temps de concertation dédiés, la construction d’un guichet intégré (ensemble coordonné de lieux d’information, d’analyse et d’orientation) et la mise en place d’un service de gestion de cas pour les personnes en situation complexe.

Bassi V. La nécessaire fluidification des allers retours domicile/hébergement. Documents Cleirppa 2013 ; 52 : 11-15. Novembre 2013.